Bulletin d’affiliation au
GBEN
Groupe Belge d’Education Nouvelle GBEN

A renvoyer au 7, rue de Falaën à 5644 Ermeton-sur-Biert.

Je m’appelle	_____________________________________________________________
Ma situation professionnelle :	_______________________________________________ ________________________________________________________________________
J’habite : ________________________________________________________________ 
Mon téléphone (mes téléphones) :	____________________________________________
Mon adresse courriel : ______________________________________________________
Je connais l’excellent site : www.gben.be et le fameux site www.panote.org.
Je connais d’autres personnes intéressées :	____________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
❍ Je verse 12 € par an,  ou plus simplement encore par domiciliation :
❍	3 € par trimestre ou 
❍ 	6 € par semestre
au compte n° IBAN BE22 5230 8031 3247 du GBEN à Ermeton-sur-Biert. 

Date et signature